ALLEGATO 1
OGGETTO: avviso esplorativo – manifestazione di interesse a partecipare alla procedura di affidamento della gestione con contratto di affiliazione commerciale di una Delegazione ACI indiretta nel comune di Torino (zona Via Piobesi)
Al Direttore
dell’Automobile Club Torino

Il/la sottoscritto/a 							nato/a a 		Prov          il 	residente a 							, via  			                                                             e domiciliato in 			Codice fiscale e/o partita iva  			  recapito telefonico 							email				 in qualità di1 			della Ditta / Società  				                                                                        con sede in 				via 				n.		 Codice fiscale / partita iva  				
in relazione all'avviso esplorativo reso noto dall’Automobile Club Torino per manifestazione di interesse a partecipare alla procedura di affidamento della gestione con contratto di affiliazione commerciale di una delegazione indiretta nel Comune di Torino (zona Via Piobesi), consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, dichiara quanto segue:

1)	di aver preso integrale visione dell’avviso esplorativo di cui all’oggetto disciplinante le modalità per la presentazione della presente manifestazione d’interesse, del quale accetta tutte le condizioni ivi contenute, senza riserva alcuna;

2)	di non aver in corso procedure di carattere penale o amministrativo relative all’esercizio dell’attività di cui alla Legge n. 264/1991 e s.m.i., né contenziosi, anche stragiudiziali, in corso con l’Automobile Club d’Italia o con l’Automobile Club Torino;

3)	di essere titolare dell’attestato di idoneità professionale all’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto di cui all’art. 5 della L. 264/91, rilasciato dalla Provincia/Città Metropolitana di   	in data 	;

4)		(opzione obbligatoria per i soggetti che già svolgono attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto):
-	DENOMINAZIONE DELLO STUDIO DI CONSULENZA 	

con sede in 	Via 	

-	BREVE DESCRIZIONE DELLA PROPRIA ATTUALE ORGANIZZAZIONE:

Luogo e data	FIRMA*

Allegati: Curriculum Vitae
Dichiarazione sostitutiva (all. A/B)
Copia documento d’identità del sottoscrittore

* Ai sensi del combinato disposto di cui agli artt. 21 e 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e s.m.i., alla presente istanza deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità del soggetto dichiarante in corso di validità.

1 A) SE TRATTASI DI PRIVATO: scrivere solo la parola PRIVATO e non compilare i campi successivi.
B) SE TRATTASI DI SOCIETÀ, DITTA,: specificare la qualifica (esempio: rappresentante legale / amministratore / titolare / procuratore ecc.) e compilare tutti i campi successivi.