Allegato A

Avviso pubblico per la cessione a titolo gratuito di beni mobili non più funzionali

Dichiarazione di manifestazione di interesse

                                                                               Al Direttore dell’Automobile Club Roma
corrispondenza@aciroma.it

Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………

nato a ………………………… il ……………………. nella mia qualità di ………………………………………

(eventualmente) giusta procura generale /speciale rep. n. …………… del ………………………… a rogito 

del Notaio ...………………………………………………………………………………………………………………

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società …………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

con sede in ……………………………………………………………………………………………………………….

Via/Piazza ………………………………………………………………………………………..  N° ………………..

Codice Fiscale: ………………………………………………………………………………………………………….

Partita Iva: ……………………………………………………………………………………………………………….

Telefono: …………………………………………………..  Fax: ……………………………………………………..

e-mail: ……………………………………………………..  PEC: …………………………………………………….

Consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni penali stabilite da D.P.R  445/2000 art. 76 nei confronti di chi effettua dichiarazioni mendaci 

DICHIARO
(barrare l’opzione prescelta)

•	di manifestare l’interesse alla acquisizione a titolo gratuito dei seguenti beni, dei quali ho preso visione:

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•	di manifestare l’interesse alla acquisizione, al valore di “libro” di € 2.617,09 dei seguenti beni, da acquistare in blocco, dei quali ho preso visione: 
•	n. 5 tavoli agganciabili con ruote 160 x 80
•	n. 10 sedie girevoli a norma
•	n. 14 sedie visitatore
•	n. 2 cassettiere con serratura
•	n. 2 tavoli 1,80 x 1,60 agganciabili
•	n. 4 armadietti con serratura

A tal fine dichiaro, inoltre:

•	Che la richiesta dei predetti arredi ha le seguenti finalità:

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•	Di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nell’avviso di cessione a titolo gratuito dei beni mobili non più funzionali 
•	di essere informato che i dati raccolti saranno trattati esclusivamente per la gestione del procedimento di cessione dei beni non più funzionali ai sensi del D.lgs 196/2003 3 GDPR 679/2016

N.B: Allegare fotocopia documento identità del richiedente in corso di validità, ovvero, in caso di sottoscrizione da parte del procuratore, copia della relativa procura notarile (generale o speciale) da cui si evincono i poteri di rappresentanza.

Data ………………………………….

IL RICHIEDENTE 

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